DSM-V: Đề xuất thay đổi
DSM được sử dụng bởi các bác sĩ lâm sàng trong lĩnh vực sức khỏe tâm thần để chẩn đoán các rối loạn tâm thần theo các danh sách triệu chứng có trong cuốn sách. DSM cũng được các nhà nghiên cứu sử dụng để đảm bảo rằng khi một nhà nghiên cứu nói về các phương pháp điều trị “trầm cảm nặng”, thì một nhà nghiên cứu khác sẽ sử dụng định nghĩa tương tự cho “trầm cảm nặng”.
Tôi không bảo vệ quy trình sửa đổi DSM, như các mục blog trước đây đã lưu ý. Nhưng tôi nhận thấy rằng đôi khi những lời chỉ trích chuyển từ những lo ngại được đúc kết kỹ càng (ví dụ: sự thiếu minh bạch trong quy trình; việc những người có liên quan ký kết các thỏa thuận không tiết lộ, v.v.) thành cường điệu và một chuỗi vô tận “cái- nếu là. ”
Tôi chưa thấy các nhà phê bình đề cập đến việc DSM có gì khác so với ICD-10 (PDF) của Tổ chức Y tế Thế giới, là cuốn sách quốc tế về chẩn đoán sức khỏe. Nó cũng phải trải qua những lần sửa đổi thường xuyên, một quá trình mà đôi khi đã gây tranh cãi. Và giống như DSM, nó làm như vậy trong những khoảng thời gian rất dài (ICD-10 được xuất bản lần đầu tiên cách đây 23 năm và bây giờ chỉ đang trải qua một bản sửa đổi để tạo ra ICD-11).
Nhưng đó là bản chất của những nỗ lực này. Không có cách nào bạn có thể cập nhật hoặc thay đổi những gì được mô tả phần lớn bằng các triệu chứng chủ quan, hành vi (trong trường hợp DSM) - ví dụ: những điều bạn tự báo cáo về cách bạn đang cảm thấy hoặc hành vi - mà không gây ra một số tranh cãi. Và cần có thời gian để giải quyết tất cả các vấn đề. Cố gắng biến những gì được cho là một quá trình chu đáo, tập trung vào nghiên cứu thành một quá trình chuyển động nhanh, thay đổi liên tục dường như là thiếu sáng suốt và thiển cận.
Nếu bạn không đồng ý với tính hợp lệ của quy trình chẩn đoán này thì đó là lý lẽ tốt và hợp pháp để đưa ra. Nhiều người làm và kêu gọi các phương pháp thay thế để phân loại rối loạn chức năng hành vi (mặc dù chưa có phương pháp nào hiệu quả). Nhưng đó là một lập luận rất khác so với lập luận mà tôi thấy hầu hết các nhà phê bình đưa ra, như lập luận này của New Scientist:
Nó không nhất thiết phải theo cách này. Với sự ra đời của internet, không còn bắt buộc phải viết lại các tiêu chuẩn chẩn đoán cho toàn bộ ngành tâm thần học trong một lần.
Ngoài Wikipedia nổi tiếng, tôi không biết có một cuốn sách tham khảo nào chỉ cập nhật điện tử liên tục. Đây có thực sự là một gợi ý khôn ngoan về cách vận hành một hệ thống chăm sóc sức khỏe tâm thần, nơi các chẩn đoán liên tục thay đổi và được “cập nhật”? Thực tế, bác sĩ lâm sàng hoặc nhà nghiên cứu nào sẽ theo kịp hệ thống như vậy? Và làm thế nào điều đó sẽ loại bỏ tranh cãi trong việc cập nhật các chẩn đoán?
Điều này đưa chúng ta trở lại sự ổn định của các danh mục và định nghĩa chẩn đoán. Hầu hết các chẩn đoán phải như hầu hết các bác sĩ lâm sàng và các nhà nghiên cứu sử dụng - phần lớn là ổn định và không thay đổi. Ngày nay, gần như bất kỳ bác sĩ lâm sàng sức khỏe tâm thần nào cũng có thể đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm nặng và sự khác biệt với rối loạn lưỡng cực. Nếu những điều này thay đổi hàng năm, hoặc thậm chí 5 năm một lần, điều đó có nghĩa là phải liên tục học lại những kiến thức mà bác sĩ lâm sàng và nhà nghiên cứu cho rằng họ đã biết (và cần sử dụng hàng ngày).
Điều này không có nghĩa là không nên cập nhật các chẩn đoán khi có nhiều bằng chứng nghiên cứu cho thấy tập hợp các triệu chứng hiện tại không đầy đủ hoặc sai cách nào đó. Chỉ những chẩn đoán đó không nên là những mục tiêu di động, thay đổi liên tục này.
Một số nguyên nhân dẫn đến cuộc tranh cãi hiện tại có thể là do những bình luận thiếu suy nghĩ của David Kupfer, chủ tịch đội đặc nhiệm DSM-V. Kupfer dường như không hiểu tầm quan trọng của hệ thống chẩn đoán và cách hệ thống này thực sự được hàng trăm nghìn người sử dụng hàng ngày. Bạn không thể chỉ đưa ra các nhận xét về cách “không có ràng buộc nào về mức độ thay đổi” có thể được thực hiện trong DSM-V và mong rằng điều đó sẽ phù hợp với những người thực sự phụ thuộc và dựa vào DSM. Như tôi đã nói trước đây, bất chấp nhận xét của Kupfer, sẽ không có những thay đổi đáng kể, mang tính thay đổi trò chơi đối với DSM-IV hiện tại. Làm thế nào để tôi biết điều này? Bởi vì làm như vậy sẽ đặt ra câu hỏi về việc tiếp tục sử dụng DSM-V trong thực hành nghiên cứu và lâm sàng. Các bác sĩ lâm sàng, nhà nghiên cứu và các công ty bảo hiểm ở Hoa Kỳ có thể khá dễ dàng chuyển sang tiêu chí ICD-10 (phần lớn giống tiêu chí DSM-IV) và chỉ cần bỏ qua DSM-V.
Các nhóm làm việc cần sự riêng tư để thực hiện công việc kinh doanh của họ, nhưng sau đó công việc kinh doanh đó nên được công khai một cách kịp thời. Ví dụ, các dự luật tại Quốc hội được viết và lập ra sau những cánh cửa đóng kín, đó là cách hầu hết các tổ chức phi lợi nhuận, trường đại học, công ty và thậm chí một số nhà nghiên cứu tiến hành công việc kinh doanh thông thường của họ. Để cố gắng và tiến hành công việc kinh doanh quan trọng trong một nhóm hơn một chục hoặc hai người không chỉ khó mà còn có thể hoàn toàn không thể. Nhưng biên bản cuộc họp và tính minh bạch là một phần của quy trình của chính phủ và chúng tôi mong đợi điều tương tự từ các tổ chức phi lợi nhuận của chúng tôi được giao nhiệm vụ cập nhật quan trọng như vậy.
Khắc phục quy trình sửa đổi DSM
Tất cả điều đó gợi ý một số ý tưởng rõ ràng để cải thiện quá trình này trong tương lai:
1. Các cuộc họp nhóm làm việc nên minh bạch hơn. Mặc dù không nhất thiết phải minh bạch tuyệt đối 100% trong thời gian thực, nhưng biên bản cuộc họp nên được công bố rộng rãi (không chỉ là bản tóm tắt đã được làm sạch). Các bản cập nhật sẽ diễn ra thường xuyên hơn hai lần một năm (chúng tôi chỉ có một bản cập nhật nhóm làm việc duy nhất trong cả năm 2009, chỉ còn 2 tuần nữa là hết năm).
2. Cuốn sách nên được phát hành dưới dạng bản thảo và mở để lấy ý kiến và chỉnh sửa trong ít nhất 6 tháng. Còn cách nào tốt hơn để khắc phục những mối quan tâm hoặc vấn đề rõ ràng nhất đến từ một bản sửa đổi như thế này hơn là để công khai nó trước khi phát hành cuối cùng?
3. Các biên tập viên nên trả lời công khai những lời chỉ trích, câu hỏi và mối quan tâm có liên quan, có mục tiêu về bản nháp trong một tập hợp các cuộc trò chuyện liên tục, tôn trọng. Nếu BMJ có thể thực hiện và xuất bản các phản hồi nhanh chóng cho các bài báo nghiên cứu, tại sao các tổ chức khác không thể làm theo sự dẫn dắt của họ?
4. Các chẩn đoán mới được bổ sung phải đáp ứng một loạt các tiêu chí tối thiểu, được công bố và thống nhất trước thời hạn. Còn cách nào tốt hơn để đảm bảo các chẩn đoán sở thích đặc biệt không được đưa vào sách hơn là đưa trước một bộ tiêu chí khách quan, dựa trên nghiên cứu?
5. Các chủ tọa của lực lượng đặc nhiệm DSM nên hạn chế nói chuyện với giới truyền thông trong suốt quá trình này. Truyền thông là một lĩnh vực kinh doanh khác với các nhà nghiên cứu đang làm việc để cập nhật sổ tay chẩn đoán và họ có những mục tiêu rất khác nhau. Phương tiện truyền thông đôi khi tồn tại để tạo ra tranh cãi và câu chuyện, thậm chí phải trả giá bằng kiến thức thực tế. “Thử chẩn đoán” trước tòa án của dư luận không phải là cách để viết một cuốn sách tham khảo dựa trên cơ sở khoa học.
6. Từ bỏ những ý tưởng cũ không bao giờ được chấp nhận. Các lực lượng đặc nhiệm DSM có thể học hỏi được nhiều điều từ lịch sử. Khái niệm cố gắng kết hợp chẩn đoán với thang đo mức độ nghiêm trọng đã được thử một phần (ví dụ: GAF) và về cơ bản đã thất bại. Việc ép buộc các bác sĩ lâm sàng (và các nhà nghiên cứu) khi nó rõ ràng không phải là một khái niệm rõ ràng và được chấp nhận rộng rãi là không thể chấp nhận được và không khôn ngoan. Nó cũng có khả năng tạo ra các rối loạn chức năng và rối loạn ở những nơi không có.
7. Đảm bảo các nhóm làm việc là sự kết hợp cân bằng giữa các bác sĩ và nhà nghiên cứu ngoài đời thực và các xung đột lợi ích được công bố. Nhiều người tin rằng các nhóm làm việc hiện tại quá thiên vị đối với các nhà nghiên cứu hàn lâm, những người thường không thực hành. Dễ dàng sửa chữa bằng quy trình cân bằng và kiểm tra cẩn thận trước thời hạn. Xung đột lợi ích cần được ghi nhận trước thời hạn và các nhóm làm việc nên được tổ chức có tính đến những xung đột này (ví dụ: không quá 25 hoặc 30% thành viên phải có xung đột trong quá khứ - không phải hiện tại -).
8. Bán phá giá các thỏa thuận không tiết lộ. Không cần chúng trong quá trình này. Thay vào đó, ý thức chung đơn giản nên được thay thế. Nếu biên bản nhóm làm việc được cung cấp thường xuyên, họ sẽ tự nói (và không cần người khác giải thích những gì thực sự đang được thảo luận).
* * *Đáng buồn thay, tôi biết không có đề xuất nào trong số này sẽ được thông qua cho bản sửa đổi hiện tại, vì quy mô của cái tôi liên quan và niềm tin rằng “không có gì bị hỏng” trong quy trình hiện tại. Nhưng có lẽ Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ đang lắng nghe và sẽ nỗ lực hướng tới việc thực hiện một số ý tưởng này cho các bản sửa đổi trong tương lai của DSM. Bởi vì nếu quy trình không thay đổi, DSM thực sự có thể đi theo con đường của chim dodo.
Chúng tôi hoan nghênh bạn đọc phần thông tin cơ bản dài dòng về những rắc rối hiện tại với quy trình sửa đổi DSM-V tại đây: Cuộc nội chiến của ngành tâm thần học và bài xã luận kèm theo, Kinh thánh của ngành tâm thần học.
