Một nghiên cứu đơn lẻ có thể có ảnh hưởng như vậy đến việc điều trị ADHD không?
Nếu bạn thấy tình huống giả định đó khó nuốt trôi, bạn không đơn độc. Các chuyên gia và bác sĩ chuyên khoa về một tình trạng như rối loạn tăng động giảm chú ý (ADHD) hiếm khi dựa vào kết quả của một nghiên cứu để giúp đưa ra quyết định điều trị của họ. Và ngay cả khi họ làm như vậy, nó gần như luôn được thực hiện trong bối cảnh nhu cầu cá nhân của một bệnh nhân cụ thể.
Vậy liệu một nghiên cứu đơn lẻ có thể có ảnh hưởng như vậy đến việc lựa chọn phương pháp điều trị ở ADHD không? Hãy cùng tìm hiểu.
Nghiên cứu kỳ diệu được tuyên bố là nghiên cứu Điều trị Đa phương thức về Rối loạn Tăng động Giảm Chú ý của NIMH được công bố năm 1999 (MTA HTX Group, 1999). Alan Schwarz, viết cho Thời báo New York, nói:
Nhưng khi nhìn lại, ngay cả một số tác giả của nghiên cứu - được nhiều người coi là nghiên cứu có ảnh hưởng nhất từ trước đến nay về A.D.H.D. - lo lắng rằng kết quả mang lại quá bán lợi ích của thuốc, không khuyến khích liệu pháp tập trung vào trường học và gia đình quan trọng và cuối cùng bóp méo cuộc tranh luận về các phương pháp điều trị hiệu quả nhất (và tiết kiệm chi phí).
Được xem xét bởi ai? Schwarz không bao giờ nói. Rõ ràng đây là một cột mốc quan trọng trong sự hiểu biết về cách điều trị ADHD. Nhưng tất cả khoa học luôn thay đổi và cả các nhà nghiên cứu cũng như bác sĩ lâm sàng đều không nhìn vào một nghiên cứu được công bố cách đây 14 năm và nói, "Chà, chúng tôi đã trả lời câu hỏi đó, chúng ta hãy đóng cửa hàng và gọi nó là một ngày."
Vậy vấn đề chính xác với nghiên cứu được NIMH tài trợ1 nghiêm ngặt này là gì?
Một số nhà nghiên cứu cho biết trong các cuộc phỏng vấn gần đây, nghiên cứu được cấu trúc để nhấn mạnh đến việc giảm các triệu chứng bốc đồng và thiếu chú ý, mà thuốc được thiết kế để mang lại kết quả nhanh chóng.
Ít chú trọng hơn vào việc cải thiện các kỹ năng xã hội và học tập lâu dài của trẻ em, mà liệu pháp hành vi giải quyết bằng cách dạy trẻ em, cha mẹ và giáo viên tạo ra môi trường học tập ít mất tập trung và có tổ chức hơn.2
Lần cuối cùng tôi xem xét, các triệu chứng bốc đồng và thiếu chú ý là cốt lõi của định nghĩa ADHD. Vì vậy, không thực sự ngạc nhiên khi nghiên cứu tập trung vào những triệu chứng này.
Mặt khác, các kỹ năng xã hội kém được coi là nguyên nhân trực tiếp kết quả trong số các loại triệu chứng này - không có khả năng tập trung chú ý vào một hoạt động - chứ không phải là một vấn đề riêng lẻ. Những người bị ADHD gặp khó khăn với hoạt động học tập và các kỹ năng xã hội bởi vì các vấn đề thiếu chú ý và bốc đồng.3
Không ai có thể tranh luận rằng việc giúp đỡ trẻ em giải quyết những vấn đề liên quan này cũng vô cùng quan trọng. Và bằng chứng là rõ ràng - các phương pháp điều trị hành vi đã được chứng minh là hữu ích đối với trẻ em mắc các chứng rối loạn đồng thời và các loại triệu chứng liên quan này. Nhưng chúng đã được chứng minh là kém hiệu quả hơn nhiều trong việc điều trị các triệu chứng cốt lõi của ADHD.
Một nghiên cứu có thể loại bỏ tất cả các nghiên cứu ADHD khác không?
Nhưng ngay cả khi chúng tôi muốn phỏng đoán thứ hai về thiết kế của một nghiên cứu 14 tuổi và đề xuất các nhà nghiên cứu nên sử dụng quả cầu pha lê của họ để không tập trung quá nhiều vào các triệu chứng cốt lõi về cách chúng ta thường định nghĩa ADHD, bạn cũng phải tạo niềm tin rằng nghiên cứu đơn lẻ này là tất cả những gì bất kỳ ai đã đọc trong tài liệu về ADHD. Trong 14 năm qua.4
Lần trước tôi đã kiểm tra, hầu hết các chuyên gia, bác sĩ lâm sàng và nhà nghiên cứu nghiên cứu ADHD không hoạt động theo cách đó. Thay vào đó, họ theo dõi các tài liệu nghiên cứu, đọc các nghiên cứu lớn xuất bản hàng tháng về chứng rối loạn thiếu tập trung.
Kể từ khi nghiên cứu NIMH năm 1999 được xuất bản, PsycINFO cho thấy rằng hơn 2.000 nghiên cứu được đồng nghiệp đánh giá bổ sung đã được công bố về chủ đề điều trị ADHD. Hàng chục đã được công bố về hiệu quả của các phương pháp điều trị hành vi. Không phải tất cả chúng đều tích cực.
Ví dụ, trong một đánh giá có hệ thống lớn và phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng về các phương pháp điều trị bằng chế độ ăn uống và tâm lý cho ADHD được công bố vào đầu năm nay (Sonuga-Barke và cộng sự, 2013), các nhà nghiên cứu ban đầu nhận thấy rằng tất cả các phương pháp điều trị bằng chế độ ăn uống và tâm lý đều có ý nghĩa thống kê tác dụng khi sử dụng người đánh giá gần nhất với môi trường trị liệu.
Tuy nhiên, mọi thứ đã thay đổi khi thực hiện đánh giá mù: các tác động đáng kể đã biến mất đối với tất cả trừ việc bổ sung axit béo tự do và loại trừ màu thực phẩm nhân tạo (đối với những người nhạy cảm với thực phẩm). Nói cách khác, liệu pháp hành vi và đào tạo nhận thức không đáp ứng được yêu cầu được coi là phương pháp điều trị hiệu quả cho ADHD, khiến các nhà nghiên cứu này kết luận:
Cần có bằng chứng tốt hơn về hiệu quả từ các đánh giá mù cho các can thiệp hành vi, phản hồi thần kinh, đào tạo nhận thức và chế độ ăn kiêng loại bỏ hạn chế trước khi chúng có thể được hỗ trợ như phương pháp điều trị các triệu chứng ADHD cốt lõi.
Một phân tích tổng hợp khác gần đây từ Rapport et al. (2013) đưa ra kết luận tương tự khi xem xét các chương trình đào tạo nhận thức được thiết kế để giúp trẻ ADHD. Tác động tích cực duy nhất mà họ có thể tìm thấy là cải thiện trí nhớ ngắn hạn trong các chương trình như vậy. Mọi thứ khác không quan trọng:
[…] Chú ý đào tạo không cải thiện đáng kể sự chú ý và đào tạo các chức năng điều hành hỗn hợp không cải thiện đáng kể các chức năng điều hành mục tiêu (cả hai đều không đáng kể: 95% khoảng tin cậy bao gồm 0,0). Hiệu quả chuyển giao xa của đào tạo nhận thức đối với hoạt động học tập, xếp hạng hành vi bị mù (cả hai đều không đáng kể) và kiểm tra nhận thức (d = 0,14) là không đáng kể hoặc không đáng kể.
Tệ hơn nữa, họ phát hiện ra các hiệu ứng thiên vị rater tương tự như đánh giá phân tích tổng hợp ở trên đã tìm thấy:
Những người đánh giá không bị ràng buộc (d = 0,48) đã báo cáo lợi ích lớn hơn đáng kể so với những người đánh giá bị mù và các bài kiểm tra khách quan.
Nói một cách dễ hiểu, điều này có nghĩa là các nhà nghiên cứu đôi khi đưa ra sự thiên vị vào kết quả của họ bằng cách sử dụng những người đánh giá để giúp đánh giá hiệu quả của can thiệp điều trị. Những người đánh giá như vậy có thể thiên vị một cách vô ý (và vô thức), tạo ra kết quả mà sau khi phân tích sâu hơn, không mạnh như nghiên cứu ban đầu đã đề xuất.
Thực hiện của chúng tôi về phương pháp điều trị tốt nhất cho ADHD
Không có gì sai khi kêu gọi sự chú trọng của việc điều trị bằng thuốc hơn các loại điều trị khác. Thật vậy, có quá nhiều sự nhanh chóng - chủ yếu là bởi các bác sĩ nhi khoa và bác sĩ gia đình có thiện chí - trong việc tiếp cận đơn thuốc để điều trị ADHD. Và sự miễn cưỡng và khó khăn trong việc tìm kiếm các phương pháp điều trị bổ sung hoặc thay thế cho ADHD, như liệu pháp tâm lý xã hội hoặc hành vi.
Nhưng có điều gì đó sai trái với một tuyên bố hyperbolic rằng một nghiên cứu duy nhất được công bố cách đây 14 năm bằng cách nào đó đã gây ra hoặc góp phần đáng kể vào vấn đề này. Hoặc rằng các nhà nghiên cứu quan tâm đến việc nghiên cứu các triệu chứng cốt lõi của ADHD bằng cách nào đó đã bỏ lỡ dấu ấn bằng cách không mở rộng đáng kể phạm vi (và do đó, chi phí) nghiên cứu của họ bằng cách xem xét những thứ có liên quan nhưng không phải là các triệu chứng cốt lõi, của ADHD.
Nghiên cứu NIMH là một nghiên cứu vững chắc đã giúp nâng cao hiểu biết của chúng ta về các phương pháp điều trị ADHD. Nhưng nó không phải là kết thúc của câu chuyện. Một trong những nghiên cứu tiếp theo (Molina và cộng sự, 2009) đối với nghiên cứu MTA ban đầu cho thấy một yếu tố quan trọng về tiên lượng cho ADHD:
[…. E] arly quỹ đạo triệu chứng ADHD bất kể loại điều trị là tiên lượng. Phát hiện này ngụ ý rằng trẻ em có lợi thế về hành vi và nhân khẩu học xã hội, với phản ứng tốt nhất với bất kỳ phương pháp điều trị nào, sẽ có tiên lượng lâu dài tốt nhất.
Nói cách khác, nếu bạn không nghèo và sẵn sàng tiếp cận với các điều trị và trường học tốt, thì bất kỳ phương pháp điều trị nào mà con bạn đáp ứng tốt nhất sẽ là phương pháp điều trị tốt nhất cho chúng. Hãy thử những cái khác nhau cho đến khi bạn tìm thấy cái phù hợp nhất với chúng.
Sự hiểu biết của chúng ta về các tình trạng như rối loạn thiếu tập trung ngày càng mở rộng và ngày càng tăng. Khoa học và kiến thức đều kết thúc với một nghiên cứu duy nhất và hơi ngớ ngẩn khi đề xuất điều đó.
Người giới thiệu
Molina, BSG và cộng sự. (2009). MTA lúc 8 tuổi: Theo dõi tương lai những trẻ em được điều trị ADHD kiểu kết hợp trong một nghiên cứu nhiều địa điểm. Tạp chí của Học viện Tâm thần Trẻ em & Vị thành niên Hoa Kỳ, 48, 484-500.
Nhóm hợp tác MTA. (1999). Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên kéo dài 14 tháng về các chiến lược điều trị cho chứng rối loạn tăng động giảm chú ý (ADHD). Khoa tâm thần thế hệ Arch, 56 tuổi, 1073-1086.
Rapport, MD và cộng sự. (2013). Các chương trình được thiết kế để rèn luyện trí nhớ hoạt động, các chức năng điều hành khác và sự chú ý có mang lại lợi ích cho trẻ ADHD không? Đánh giá phân tích tổng hợp về các kết quả nhận thức, học tập và hành vi Đánh giá Tâm lý học Lâm sàng, 33, 1237-1252
Sonuga-Barke, EJS và cộng sự. (2013). Các can thiệp không bình thường đối với ADHD: Đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng về các phương pháp điều trị bằng chế độ ăn uống và tâm lý. Tạp chí Tâm thần học Hoa Kỳ, 170, 275-289.
Chú thích:
- Không có tài trợ dược phẩm nào được tham gia vào nghiên cứu. [↩]
- Schwarz, tôi tin rằng, cũng không công bằng những phát hiện chính của nghiên cứu, đơn giản hóa những gì các tác giả nghiên cứu thực sự đã nói trong bài báo. Chẳng hạn, họ thừa nhận tầm quan trọng của việc xem xét điều trị kết hợp khi được yêu cầu giúp giải quyết các vấn đề về miền không ADHD: “điều trị kết hợp cũng tốt hơn đáng kể so với chăm sóc cộng đồng cho cả 5 miền không ADHD: các triệu chứng chống đối / hung hăng do cha mẹ báo cáo , các vấn đề liên quan đến nội bộ do phụ huynh báo cáo, các kỹ năng xã hội do giáo viên báo cáo, quan hệ cha mẹ - con cái và thành tích đọc. ” [↩]
- Nhìn từ khía cạnh khác, những người mắc chứng ADHD thường không có vấn đề về sự thiếu chú ý hoặc bốc đồng vì các kỹ năng xã hội kém hoặc không có khả năng nhận thức tài liệu giáo dục mà họ dự kiến sẽ học. [↩]
- Trên thực tế, không được Schwarz đề cập đến là nghiên cứu MTA ban đầu năm 1999 đã tạo ra hơn một chục nghiên cứu tiếp theo quan trọng như nhau! [↩]
