Vấn đề với Thử nghiệm Lâm sàng Giai đoạn III
Tuy nhiên, có một vấn đề lâu dài với các nghiên cứu lâm sàng như vậy, một vấn đề mà FDA đã biết từ lâu nhưng bất lực trong việc khắc phục. Chúng được thiết kế có chủ đích để sử dụng các tiêu chí bao gồm và loại trừ nghiêm ngặt có thể loại trừ một phần đáng kể dân số. Nói cách khác, những người mà thuốc được nghiên cứu không phải là đại diện cho những người thực sự sẽ nhận được thuốc sau khi được phê duyệt.
Nói cách khác, các nghiên cứu lâm sàng Giai đoạn III được xếp chồng lên nhau nhằm tìm ra kết quả tích cực cho loại thuốc đang nghiên cứu.
Một nghiên cứu mới được công bố trong số mới nhất của Tạp chí Tâm thần học Hoa Kỳ của Wisniewski và các đồng nghiệp (2009) đã quyết định đưa giả thuyết vào thử nghiệm bằng cách kiểm tra dữ liệu tuyệt vời được tạo ra bởi dự án STAR * D do chính phủ hậu thuẫn. Các nhà nghiên cứu lưu ý: “STAR * D được thiết kế với tiêu chí bao gồm rộng rãi và loại trừ tối thiểu để đảm bảo tuyển dụng một mẫu đại diện gồm những bệnh nhân ngoại trú trầm cảm đang tìm cách điều trị, những người được điều trị trong các cơ sở lâm sàng điển hình,” các nhà nghiên cứu lưu ý.
Các nhà nghiên cứu đã chia các đối tượng STAR * D thành hai nhóm - những người sẽ đủ điều kiện cho thử nghiệm lâm sàng Giai đoạn III ("mẫu hiệu quả") và những người không có:
STAR * D đã ghi danh tổng cộng 4.041 người tham gia, 2.876 người trong số họ tạo ra một mẫu có thể phân tích (có ít nhất một lần thăm khám sau cơ sở và điểm HAM-D là 14 trở lên). Trong số này, 2.855 có thể được phân loại thành mẫu hiệu quả (N = 635, 22,2%) hoặc mẫu không hiệu quả (N = 2,220, 77,8%)
Bạn có thể thấy một hiện tượng thú vị đã dựa trên phân loại của các nhà nghiên cứu. Chỉ có 22,2% đối tượng trong STAR * D đủ tiêu chuẩn để tham gia thử nghiệm lâm sàng Giai đoạn III. Phần lớn các đối tượng sẽ không đủ tiêu chuẩn, điều này ngay lập tức đặt ra câu hỏi về tính tổng quát hóa và tính hữu ích của dữ liệu vốn chỉ áp dụng cho 22,2% dân số. (Nghiên cứu trước đây cho thấy con số này có thể thấp tới 9 phần trăm.)
Họ cũng phát hiện ra rằng mẫu hiệu quả, so với mẫu không hiệu quả của những người trầm cảm, có:
- Thời gian trầm cảm ngắn hơn
- Tỷ lệ cố gắng tự tử trước đó thấp hơn
- Tỷ lệ gia đình có tiền sử lạm dụng chất thấp hơn
- Giảm tỷ lệ lo lắng và các triệu chứng không trầm cảm khác
- Nhiều khả năng được khám trong một cơ sở chăm sóc chuyên khoa tâm thần
- Ít có khả năng bị các tác dụng phụ nghiêm trọng
- Ít có khả năng xảy ra biến cố bất lợi nghiêm trọng (tâm thần hoặc do thuốc)
Tất cả những điều này có thể giải thích dễ dàng nhận xét của hầu hết các bác sĩ lâm sàng rằng thuốc hiếm khi đáp ứng được kỳ vọng được tìm thấy và công bố trong nghiên cứu được đánh giá ngang hàng (cái gọi là “tiêu chuẩn vàng”):
[A] sẽ đo lường kết quả cho thấy sự khác biệt đáng kể nhưng khiêm tốn giữa các nhóm, với mẫu hiệu quả trung bình có kết quả tốt hơn. Những khác biệt này nhất quán về hướng và mức độ ảnh hưởng khi được kiểm tra riêng biệt ở các cơ sở chăm sóc chính và tâm thần.
Với những khác biệt giữa các nhóm này, mẫu hiệu quả nhỏ hơn rõ ràng không đại diện cho nhóm dân số đang tìm kiếm điều trị, hòa nhập hơn. Theo suy luận, một mẫu bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn đưa vào thử nghiệm lâm sàng giai đoạn III không phải là đại diện cho bệnh nhân trầm cảm được thấy trong thực hành lâm sàng điển hình, và kết quả thử nghiệm giai đoạn III có thể lạc quan hơn kết quả thu được trong thực tế. […]
Theo hiểu biết của chúng tôi, nghiên cứu hiện tại là nghiên cứu đầu tiên xem xét sự khác biệt trong kết quả điều trị. Đáng chú ý, tỷ lệ đáp ứng và thuyên giảm kém hơn và thời gian đáp ứng và thuyên giảm kéo dài hơn ở những bệnh nhân không đủ điều kiện để thử nghiệm hiệu quả. Do đó, các thử nghiệm hiệu quả hiện tại cho thấy một kết quả lạc quan hơn so với khả năng xảy ra trong thực tế, và thời gian điều trị thích hợp theo dữ liệu từ các thử nghiệm về hiệu quả có thể quá ngắn.
Rõ ràng là có một sự đánh đổi trong việc mở các thử nghiệm lâm sàng Giai đoạn III cho một mẫu bệnh nhân rộng hơn và đại diện hơn - các loại thuốc sẽ không đáp ứng ngưỡng hiệu quả của FDA và do đó không được chấp thuận. Do đó, trừ khi FDA thay đổi các yêu cầu Giai đoạn III của họ, tình huống này sẽ không thể tự thay đổi, một cách độc lập, bất cứ lúc nào, mặc dù dữ liệu như vậy cho thấy nghiên cứu về cơ bản là thiếu sót.
Trong nghiên cứu, cách bạn chọn mẫu là một cách cơ bản để bạn có thể giúp định hình kết quả của mình. Tất nhiên, các nhà nghiên cứu biết điều này và thường sẽ chọn các tiêu chí bao gồm hoặc loại trừ cho mẫu của họ, điều này sẽ dẫn đến khả năng cao nhất họ tìm thấy ý nghĩa trong dữ liệu của họ. Khi bạn biết những gì cần tìm trong lấy mẫu (ví dụ: Đó là mẫu ngẫu nhiên hay mẫu thuận tiện? Các tiêu chí bao gồm / loại trừ có quá khắt khe không? Nó có đại diện cho dân số và nhân khẩu học không?), Bạn có thể cho biết rất nhiều về mức độ hữu ích thực tế và tính tổng quát của các phát hiện của nghiên cứu.
Nghiên cứu mới nhất tiếp tục một chuỗi dài các nghiên cứu tương tự cho chúng ta cái nhìn sâu sắc về lý do tại sao thuốc dường như hiếm khi hoạt động tốt (hoặc ít tác dụng phụ) như các thử nghiệm lâm sàng đã chỉ ra.
Vì vậy, nếu bạn cảm thấy thất vọng về việc thuốc chống trầm cảm hoặc thuốc tâm thần của bạn không hoạt động tốt như được quảng cáo, đây có thể là một trong những lý do tại sao - nó không hiệu quả trong dân số nói chung như trên mẫu anh đào đã nghiên cứu.
Tài liệu tham khảo:
Stephen R. Wisniewski, A. John Rush, Andrew A. Nierenberg, Bradley N. Gaynes, Diane Warden, James F. Luther, Patrick J. McGrath, Philip W. Lavori, Michael E. Thase, Maurizio Fava và Madhukar H. Trivedi. (2009). Kết quả Thử nghiệm Giai đoạn III của Thuốc chống trầm cảm có thể được Tổng quát hóa cho Thực hành Lâm sàng không? Báo cáo A SAO * D. Am J Psychiatry, 166 (5), 599-607.
