Ác quỷ hay Thiên thần? Vai trò của Tâm thần học Đặt trong Quan điểm

Số trang: 1 2All

Trở lại khi tôi lớn lên vào đầu những năm 1960, có một bài hát nổi tiếng của Bobby Vee, tên là "Devil or Angel". Tôi tin rằng nó có chứa lời bài hát cùng với những dòng, "Thân mến, cho dù bạn là ai, tôi cần bạn." Tiêu đề của bài hát cũng có thể là một bản tóm tắt hay về cách mà các loại thuốc hướng thần được miêu tả trên báo chí phổ biến và các phương tiện truyền thông khác. Và, thật đáng buồn khi nói, ngay cả một số đồng nghiệp của tôi trong ngành sức khỏe tâm thần cũng rơi vào một trong hai trại vũ trang, khi nói đến vai trò của thuốc đối với tâm trạng và hành vi. Sự phân đôi này song song với sự ly giáo được mô tả trong nghiên cứu về tâm thần học có ảnh hưởng của Tanya Luhrmann, có tựa đề, Của hai tâm trí. Rất đại khái, Luhrmann cho rằng lĩnh vực tâm thần học vẫn còn phân chia giữa những người coi bệnh tâm thần là một vấn đề tâm lý có thể chấp nhận được với các liệu pháp tâm lý xã hội; và những người coi đó là vấn đề hóa học não bất thường, tốt nhất nên điều trị bằng dược liệu. Bất chấp nhiều nỗ lực nhằm thu hẹp khoảng cách khái niệm này - “mô hình tâm lý xã hội sinh học” của Tiến sĩ George Engel là một ví dụ - sự ly giáo vẫn tồn tại cho đến ngày nay.

Và đây thực sự là một điều xấu hổ. Sự phân đôi "Thiên thần hay Ác quỷ" không ai ủng hộ, và chắc chắn không giúp ích cho những bệnh nhân bị rối loạn cảm xúc nghiêm trọng. Trên thực tế, bộ não con người là bộ phận quan trọng trong đó tất cả các yếu tố của trải nghiệm và cảm giác của chúng ta được chuyển hóa thành suy nghĩ, cảm giác và hành động. Chúng ta có thể ảnh hưởng trực tiếp đến chức năng và cấu trúc của não bằng cách thay đổi các thành phần hóa học của nó; hoặc chúng ta có thể ảnh hưởng đến chức năng và cấu trúc của nó một cách gián tiếp, bằng cách rót vào tai bệnh nhân những lời hữu ích. Lời nói, âm nhạc, thơ ca, nghệ thuật và vô số “đầu vào” khác đều được chuyển hóa thành các kết nối thần kinh và các quá trình điện hóa trong não.

Điều này không có nghĩa là chúng tôi phải chào hỏi bệnh nhân của mình bằng cách hỏi, "Các phân tử serotonin của bà sáng nay thế nào, thưa bà Jones?" Một phần trong hành vi chung của chúng ta với tư cách là con người là việc sử dụng ngôn ngữ nói lên trải nghiệm cảm nhận của chúng ta, không phải tế bào thần kinh của chúng ta. Nhưng điều này không có nghĩa là trải nghiệm của chúng ta cuối cùng là thứ gì đó vượt lên trên hoạt động của bộ não chúng ta. Hơn nữa, khác xa với bản chất “mỹ phẩm”, nhiều loại thuốc hướng thần hoạt động ở cấp độ cơ bản nhất của gen, thực sự làm tăng sản xuất các yếu tố tăng trưởng thần kinh.

Đây là tất cả những lý do tại sao chúng ta không nên gạt bỏ các loại thuốc hướng thần. Họ không phải là tác nhân của ma quỷ, như một số phe phái cực đoan lập luận; họ cũng không phải là thiên thần cứu chuộc, như người ta có thể kết luận từ quảng cáo “cầu vồng và con bướm” do một số công ty dược đưa ra. Thuốc hướng thần, như tôi đã nói với bệnh nhân của mình, không phải là nạng hay đũa thần; chúng là cầu nối giữa cảm giác tồi tệ và cảm giác tốt hơn. Bệnh nhân vẫn phải đi bộ - đôi khi đau đớn - qua cây cầu đó. Điều này có nghĩa là thực hiện công việc khó khăn để thay đổi suy nghĩ, cảm xúc và hành vi. Thuốc thường có thể hỗ trợ quá trình đó và đôi khi cần thiết để chuyển công việc trị liệu của bệnh nhân. Ví dụ: một số bệnh nhân bị trầm cảm rất nặng hôn mê và suy giảm nhận thức đến mức họ không thể tham gia đầy đủ vào liệu pháp tâm lý. Sau ba hoặc bốn tuần điều trị bằng thuốc chống trầm cảm, nhiều người trong số họ có thể được hưởng lợi từ “liệu ​​pháp trò chuyện”, sau đó có thể bảo vệ lâu dài chống lại sự tái phát trầm cảm. Một số bằng chứng cho thấy rằng việc điều trị bằng thuốc chống trầm cảm ban đầu có thể giúp “thiết lập” bệnh nhân cho liệu pháp tâm lý lâu dài sau đó. Như một đánh giá gần đây của Tiến sĩ Timothy J. Petersen [1] đã kết luận,

“… Sử dụng liệu pháp tâm lý tuần tự sau khi cảm thấy thuyên giảm với liệu pháp điều trị bằng thuốc chống trầm cảm cấp tính có thể mang lại tiên lượng lâu dài tốt hơn về mặt ngăn ngừa tái phát hoặc tái phát và, đối với một số bệnh nhân, có thể là một thay thế khả thi cho điều trị bằng thuốc duy trì.”

Các bằng chứng khác chỉ ra rằng liệu pháp trò chuyện và thuốc có tác dụng hiệp đồng - cái này củng cố cho cái kia. Thuốc có thể giúp ích nhiều hơn cho các khía cạnh “soma” của bệnh trầm cảm, chẳng hạn như mất ngủ và thèm ăn; tâm lý trị liệu, nhiều hơn nữa với các khía cạnh nhận thức, chẳng hạn như cảm giác tội lỗi hoặc tuyệt vọng. Bằng chứng từ các nghiên cứu hình ảnh não cho thấy mỗi can thiệp có thể hoạt động thông qua các cơ chế chồng chéo nhưng có phần khác nhau: thuốc chống trầm cảm dường như hoạt động “từ dưới lên”, kích thích các trung tâm não dưới liên quan đến cảm xúc. Liệu pháp tâm lý dường như hoạt động từ “trên xuống” bằng cách thay đổi các mô hình thần kinh ở các trung tâm não cao hơn, chẳng hạn như vỏ não trước trán.

Với tài liệu khổng lồ về thuốc hướng thần, tôi đang tập trung vào thuốc chống trầm cảm trong bài tiểu luận này - một nhóm tác nhân đa dạng đã trở thành tâm điểm của cuộc tranh cãi gay gắt. Ví dụ, trong những năm gần đây, các câu hỏi đã được đặt ra liên quan đến cả hiệu quả và độ an toàn của thuốc chống trầm cảm. Có rất nhiều tài liệu về những chủ đề này, nhưng đây là bản tóm tắt chuyên môn tốt nhất của tôi. Thuốc chống trầm cảm dường như “hiển thị công cụ của họ” mạnh mẽ hơn trong những trường hợp trầm cảm nặng, nhưng điều này một phần có thể là một hiện vật của cách hầu hết các nghiên cứu được thiết kế và phân tích. Ví dụ, đánh giá gần đây nhất từ ​​Kirsch và cộng sự [2] cho thấy rằng trong trường hợp trầm cảm nhẹ đến trung bình, thuốc chống trầm cảm không hoạt động tốt hơn thuốc đường (giả dược). Trong trường hợp trầm cảm rất nặng, Kirsch và cộng sự nhận thấy, thuốc chống trầm cảm mới hơn tốt hơn giả dược, mặc dù lợi ích của chúng không mạnh mẽ như trong các nghiên cứu trước đó (những năm 1960-70) đối với thuốc chống trầm cảm ba vòng “cũ”.

Tuy nhiên, chúng ta cần nhìn nhận những phát hiện gần đây này. Nhiều bài đăng trên internet đã tuyên bố, dựa trên nghiên cứu của Kirsch và cộng sự, rằng “Thuốc chống trầm cảm không hoạt động!” Nhưng đây không phải là những gì nghiên cứu cho thấy. Thay vào đó, nó tổng hợp các kết quả từ 47 thử nghiệm chống trầm cảm và phát hiện ra rằng loại thuốc hoạt tính chỉ cho thấy sự “tách biệt” đáng kể về mặt lâm sàng với giả dược trong những trường hợp trầm cảm nghiêm trọng nhất. Điều này thực sự tốt hơn nhiều so với việc phát hiện ra rằng thuốc chống trầm cảm chỉ có tác dụng đối với chứng trầm cảm rất nhẹ! Điều đó nói rằng, nghiên cứu Kirsch cho rằng lợi ích rõ ràng của thuốc chống trầm cảm ở những bệnh nhân bị bệnh nặng nhất là giảm phản ứng với giả dược hơn là tăng hiệu quả của thuốc.

Có một số vấn đề với nghiên cứu Kirsch, nhiều vấn đề trong số đó được thảo luận một cách tỉ mỉ trong blog gần đây của Tiến sĩ Grohol (26/02/08) trên trang web này. Thứ nhất, toàn bộ nghiên cứu Kirsch cho biết liệu sự cải thiện 2 điểm trong thang đánh giá trầm cảm đơn lẻ (Thang đánh giá Hamilton về trầm cảm hoặc HAM-D) có tạo ra thay đổi “có ý nghĩa lâm sàng” (không chỉ có ý nghĩa thống kê) hay không. Đó, tất nhiên, là một vấn đề phán xét. Thứ hai, nghiên cứu Kirsch chỉ xem xét các thử nghiệm chống trầm cảm trong cơ sở dữ liệu của FDA được thực hiện trước năm 1999; phân tích các thử nghiệm gần đây hơn có thể cho kết quả khác nhau. Thứ ba, kiểu “phân tích số” xảy ra trong bất kỳ phân tích tổng hợp nào (về cơ bản, một nghiên cứu về các nghiên cứu) có thể che khuất không chỉ sự khác biệt riêng lẻ mà còn cả sự khác biệt nhóm con. Có nghĩa là, một bệnh nhân nhất định có các triệu chứng trầm cảm nhất định — hoặc một nhóm phụ có các đặc điểm nhất định — có thể làm khá tốt với thuốc chống trầm cảm, nhưng kết quả lại “chìm” trong tỷ lệ thành công tầm thường trong toàn bộ nghiên cứu.

Có nhiều lý do khác khiến các nghiên cứu về thuốc chống trầm cảm có thể mang lại kết quả kém ngoạn mục trong những thập kỷ gần đây, và độc giả quan tâm có thể tìm thấy chi tiết trong bài xã luận của Kobak và các đồng nghiệp, trên Tạp chí Clinical Psychopharmacology tháng 2 năm 2007. Các tác giả này chỉ ra rằng, trong số những điều khác, nếu các cuộc phỏng vấn tạo ra điểm trầm cảm HAM-D không được thực hiện một cách khéo léo, kết quả của nghiên cứu có thể bị bóp méo. Kobak và các đồng nghiệp đã chỉ ra một số trường hợp trong đó kỹ thuật phỏng vấn kém dẫn đến kết quả cho thấy sự khác biệt nhỏ giữa thuốc chống trầm cảm và giả dược; ngược lại, kỹ thuật phỏng vấn tốt dẫn đến tỷ lệ cải thiện mạnh mẽ hơn (“kích thước hiệu ứng”) đối với thuốc chống trầm cảm. Không rõ có bao nhiêu nghiên cứu “phỏng vấn tạp nham” như vậy được đưa vào phân tích tổng hợp Kirsch và cộng sự.

Số trang: 1 2All