Những Ghi Chú Trị Liệu Tâm Lý Có Nên Là Một Phần Trong Hồ Sơ Sức Khỏe Điện Tử Của Bạn Không?
Cô phát hiện ra rằng bất kỳ bác sĩ nào trong hệ thống Partners đều có thể truy cập hồ sơ của cô - bao gồm cả các ghi chú trị liệu tâm lý nhạy cảm của cô - mà không cần lý do gì. Và cô ấy chỉ phát hiện ra vấn đề riêng tư này bởi vì bác sĩ nội khoa mới của cô ấy ban đầu từ chối kê đơn thuốc cần thiết cho cô ấy vì "lo ngại" về tiền sử tâm thần của cô ấy - một lịch sử mà anh ấy đã truy cập và đọc mà bệnh nhân không biết trước.
Có một số vấn đề ở đây. Nhưng đó là thời điểm giảng dạy cho những người khác triển khai hồ sơ sức khỏe điện tử trên toàn hệ thống. Các ghi chú trị liệu tâm lý được hưởng vị thế đặc biệt trong cộng đồng chăm sóc sức khỏe, và tình trạng đặc biệt đó sẽ tiếp tục ngay cả trong thời đại truy cập điện tử.
Có một số vấn đề mà trường hợp này minh họa.
Không ai trong bài báo được trích dẫn dường như nhận ra sự khác biệt giữa ghi chú trị liệu tâm lý và ghi chú tiến trình.Ghi chú trị liệu tâm lý được bảo vệ HIPAA cụ thể, trong khi ghi chú tiến trình thì không.
Ghi chú về tiến độ trong môi trường bệnh viện thường tuân theo một định dạng chuẩn hóa, chẳng hạn như SOAP - Chủ quan, Mục tiêu, Đánh giá và Kế hoạch. Phương pháp này được phát triển trong môi trường y tế để chuẩn hóa các mục nhập trong tệp bệnh nhân, như sau:
- Chủ quan: “Bệnh nhân phàn nàn về…” (bệnh nhân cảm thấy thế nào trong tuần này, nói chung?)
- Mục tiêu: Huyết áp, kết quả xét nghiệm, kết quả khám sức khỏe (trong liệu pháp tâm lý, các thước đo khách quan duy nhất có thể được đưa ra ở đây từ phiên này sang phiên khác là kết quả của thang đo kiểm kê triệu chứng hoặc tương tự)
- Đánh giá: Chẩn đoán lâm sàng các triệu chứng (bệnh nhân tuần này thế nào?)
- Kế hoạch: Đơn thuốc, phương pháp điều trị được đề nghị, v.v. (tiến trình của bệnh nhân như thế nào so với kế hoạch điều trị tổng thể của họ?)
Nếu một bác sĩ tâm thần hoặc nhà trị liệu đang sử dụng định dạng SOAP trong bệnh án điện tử, thường có rất ít thông tin chi tiết được đưa ra trong các ghi chú như vậy. Các chuyên gia sức khỏe tâm thần được đào tạo bài bản nhận ra nhu cầu riêng tư của bệnh nhân và giữ thông tin chi tiết của từng buổi trị liệu tâm lý ngoài ghi chú SOAP (đặc biệt là những chi tiết không liên quan đến người khác).
Mặt khác, các ghi chú trị liệu tâm lý thường được tách biệt khỏi hồ sơ bệnh nhân chính thức. Tại nhiều phòng khám và bệnh viện, nếu một chuyên gia lưu giữ các ghi chú trị liệu tâm lý (không phải tất cả đều có), chúng có thể được chuyên gia sở hữu hoặc trong một tệp riêng trong văn phòng của họ. Các ghi chú trị liệu tâm lý chứa thông tin cá nhân và chi tiết hơn về mỗi phiên của bệnh nhân. Điều này giúp bác sĩ trị liệu theo dõi tiến trình của bệnh nhân dễ dàng hơn và thông tin chi tiết về từng bệnh nhân, họ được khám mỗi tuần.
Nếu bác sĩ hoặc nhà trị liệu không được đào tạo bài bản về những khác biệt này, họ có thể nhầm lẫn giữa hai và thực sự ghi các ghi chú trị liệu tâm lý vào hồ sơ bệnh án của bệnh nhân.
Nếu hồ sơ sức khỏe điện tử (EHR) được cung cấp trong hệ thống bệnh viện, thì EHR được yêu cầu tách biệt các ghi chú trị liệu tâm lý khỏi hồ sơ y tế thông thường. Không rõ có nên hạn chế quyền truy cập vào các ghi chú như vậy đối với các nhân viên y tế khác hay không, nhưng nhiều người ủng hộ quyền riêng tư tin rằng đó là mục đích của HIPAA. Không có lý do gì để một bác sĩ nội trú chưa qua đào tạo được phép tiếp cận các ghi chú trị liệu tâm lý - họ không có kinh nghiệm, giấy phép cũng như không được đào tạo để hiểu đúng các ghi chú đó.
Thay vào đó, điều có nhiều khả năng xảy ra hơn là những gì đã xảy ra trong trường hợp của Julie và Mass.
Cô muốn anh quản lý thuốc điều trị rối loạn lưỡng cực của cô trong khi cô tìm một nhà trị liệu mới. Anh ấy đã cho cô ấy một cuộc kiểm tra sơ lược và khuyến khích cô ấy đến gặp bác sĩ tâm lý, cô ấy nói trong một cuộc phỏng vấn. Bác sĩ nói với cô rằng anh đã đọc các ghi chú và không thoải mái khi kê đơn thuốc cho cô, mặc dù cuối cùng anh đã đồng ý làm như vậy.
Bài báo không nói rõ liệu anh ta có đọc đơn giản là bác sĩ tâm thần của bệnh nhân hay không ghi chú Tiến bộ hoặc chi tiết hơn và cần được bảo vệ ghi chú trị liệu tâm lý.
Tại Partners, rõ ràng là trong nỗ lực giúp nhân viên y tế của họ minh bạch (nhưng không nói với bệnh nhân của họ), “bệnh nhân có thể yêu cầu hạn chế ghi chú, nhưng tổ chức đánh giá các yêu cầu trên cơ sở từng trường hợp.” Huh? Vì vậy, những gì bạn nói với nhà trị liệu tâm lý của mình một cách tự tin, và sau đó được chuyên gia sức khỏe tâm thần vô tình truyền vào hồ sơ bệnh án, trở thành thức ăn cho bất kỳ bác sĩ nào tình cờ có quyền truy cập vào hệ thống của Đối tác?
Tuy nhiên, Tiến sĩ Thomas Lee, người đứng đầu mạng lưới bác sĩ của Partners, cho biết các ghi chú của bác sĩ tâm thần tách biệt sẽ thúc đẩy sự kỳ thị đó. “Bệnh tâm thần phân liệt và bệnh Parkinson đều là chứng rối loạn sinh hóa của não. Tại sao một người được coi là sức khỏe tâm thần và người kia là y tế? ''
Tất nhiên, Lee không phải là một nhà tâm lý học hay bác sĩ tâm thần, vì vậy anh ấy không có hiểu biết đặc biệt nào về các vấn đề sức khỏe tâm thần (anh ấy là một bác sĩ tim mạch). Tôi xin lỗi… Tôi tôn trọng ý kiến của bác sĩ tim mạch khi đề cập đến những lo lắng về tim của tôi. Tôi ít tôn trọng sự hiểu biết của anh ấy về bản chất phức tạp của các rối loạn tâm thần và cách xã hội nhìn nhận chúng, bởi vì anh ấy đã tuyên bố sai một cách trắng trợn về bệnh tâm thần phân liệt.
Tâm thần phân liệt không phải là một số “rối loạn sinh hóa của não”. Giờ đây, chúng ta đã biết qua nhiều thập kỷ nghiên cứu rằng đó là một chứng rối loạn cực kỳ phức tạp, không có bộ gen cụ thể nào được xác định và không có vấn đề nào sắp xảy ra. Nó không phải là một căn bệnh “sinh hóa” thuần túy hơn là bệnh béo phì.
Để gợi ý, "Này, các tài liệu không phân biệt đối xử hoặc có bất kỳ thành kiến nào đối với những rối loạn này bởi vì tất cả chúng chỉ là sinh hóa" là vô cùng ngây thơ hoặc chỉ là một lập luận quá đơn giản để đưa ra.
Các biện pháp bảo vệ quyền riêng tư của đối tác đối với ghi chú tâm thần dường như được đặt thành sai mặc định. Theo mặc định, các ghi chú trị liệu tâm lý nên được giới hạn cho các chuyên gia y tế khác. Nếu họ cần truy cập, EHR phải có một tùy chọn cho phép họ yêu cầu quyền truy cập, sau đó sẽ được bác sĩ điều trị của bệnh nhân xem xét và chấp thuận (hoặc không). Hoặc làm thế nào về điều này? Yêu cầu được bệnh nhân xem xét và chấp thuận trước.
Dù gì thì đó cũng là cuộc sống của họ.
