Quy định của Tòa án Công ty bảo hiểm khổng lồ bị từ chối bất hợp pháp Chăm sóc sức khỏe tâm thần, bệnh nhân lạm dụng chất gây nghiện

Trong một chiến thắng mang tính bước ngoặt dành cho các bệnh nhân lạm dụng chất và sức khỏe tâm thần, một tòa án liên bang đã ra phán quyết hôm thứ Ba rằng United Behavioral Health (UBH), một công ty con của UnitedHealth Group, đã sử dụng các hướng dẫn thiếu sót và quá hạn chế trong việc từ chối các yêu cầu bảo hiểm về rối loạn sử dụng chất và sức khỏe tâm thần cho hàng chục hàng nghìn bệnh nhân, trong đó có nhiều trẻ em.

Thẩm phán Joseph Spero của Tòa án Quận Hoa Kỳ cho Quận phía Bắc California nhận thấy rằng United Behavioral Health (UBH), công ty chăm sóc sức khỏe hành vi được quản lý lớn nhất trong nước, đã phát triển các tiêu chí để đánh giá mức độ cần thiết về mặt y tế của các yêu cầu điều trị sức khỏe tâm thần và chất sử dụng các rối loạn không phù hợp với các tiêu chuẩn chăm sóc sức khỏe hành vi, để giảm chi phí.

Trong Wit kiện United Healthcare Insurance Company, 11 nguyên đơn, thay mặt cho hơn 50.000 bệnh nhân bị từ chối dựa trên các tiêu chí xem xét thiếu sót, đã kiện UBH. Natasha Wit đã tìm kiếm bảo hiểm để điều trị một số bệnh mãn tính, bao gồm trầm cảm, lo lắng, hành vi ám ảnh cưỡng chế, rối loạn ăn uống nghiêm trọng và các biến chứng y tế liên quan.

UBH liên tục từ chối việc điều trị bằng các tiêu chí thiếu sót của nó. Giống như những gia đình khác bị từ chối như vậy, gia đình Wit đã phải trả gần 30.000 USD tiền túi để điều trị cho Natasha, mặc dù có bảo hiểm y tế.

Spero cho biết, "Ở mọi cấp độ chăm sóc đang được đề cập trong trường hợp này, đều chú trọng quá mức vào việc giải quyết các triệu chứng cấp tính và ổn định các cuộc khủng hoảng trong khi bỏ qua việc điều trị hiệu quả các tình trạng cơ bản của các thành viên."

Tòa án đặc biệt gặp khó khăn do UBH thiếu các tiêu chí bảo hiểm cho trẻ em và thanh thiếu niên, ước tính con số hàng nghìn trong các lớp được chứng nhận.

Meiram Bendat của Psych-Appeal, Inc. cho biết: “Đã quá lâu rồi, bệnh nhân và gia đình của họ đã bị căng thẳng đến điểm phá vỡ, cả về tài chính và tình cảm, khi họ chiến đấu với các công ty bảo hiểm để được bảo hiểm sức khỏe tâm thần mà các chương trình sức khỏe của họ hứa hẹn. và đồng tư vấn cho các nguyên đơn, những người đã phát hiện ra những sai sót trong nguyên tắc.

“Giờ đây, một tòa án đã phán quyết rằng việc từ chối bảo hiểm dựa trên các tiêu chí cần thiết về y tế bị khiếm khuyết là bất hợp pháp.”

Trong quyết định của mình, tòa án cũng cho rằng UBH đã đánh lừa các nhà quản lý về việc hướng dẫn của nó phù hợp với tiêu chí của Hiệp hội Y học Nghiện Hoa Kỳ (ASAM), mà các công ty bảo hiểm phải sử dụng ở Connecticut, Illinois và Rhode Island.

Ngoài ra, tòa án nhận thấy rằng UBH đã không áp dụng các tiêu chí sử dụng chất kích thích do Texas bắt buộc trong ít nhất một phần của tiết học.

Trong khi Đạo luật bình đẳng về sức khỏe tâm thần và chất gây nghiện của Paul Wellstone và Pete Domenici năm 2008 yêu cầu quyền lợi tương đương về sức khỏe tâm thần và sử dụng chất gây nghiện, các công ty bảo hiểm được phép đánh giá các yêu cầu bồi thường về mức độ cần thiết về mặt y tế. Tuy nhiên, bằng cách sử dụng các tiêu chí cần thiết về y tế còn thiếu sót, các công ty bảo hiểm có thể phá vỡ sự ngang bằng để cân nhắc tài chính và ngăn bệnh nhân nhận được loại hình và mức độ chăm sóc mà họ thực sự yêu cầu.

Trong quyết định của mình, Spero kết luận rằng “hồ sơ có đầy đủ bằng chứng cho thấy Hướng dẫn của UBH được xem như một công cụ quan trọng để đáp ứng các mục tiêu quản lý việc sử dụng, 'giảm nhẹ' tác động của Đạo luật ngang giá năm 2008 và giữ cho 'Benex' [chi phí lợi ích] giảm . ”

Zuckerman Spaeder, cùng với đồng tư vấn Psych-Appeal, đã lập luận thành công rằng UBH đã vi phạm nghĩa vụ ủy thác của mình theo Đạo luật bảo mật thu nhập hưu trí cho nhân viên (ERISA).

Jason Cowart, đối tác của Zuckerman Spaeder cho biết, “United không đơn độc trong hành vi này - thao túng các tiêu chí bảo hiểm nội bộ và / hoặc độc quyền để tăng cường từ chối yêu cầu bồi thường là một hoạt động phổ biến trong ngành. Các trường hợp của chúng tôi chứng minh rằng mặc dù các điều khoản bằng văn bản của chương trình sức khỏe có vẻ đầy đủ và hợp pháp, nhiều công ty bảo hiểm hầu như đưa ra tất cả các quyết định bảo hiểm dựa trên các hướng dẫn nội bộ. Phán quyết của tòa án cho thấy tầm quan trọng của những nguyên tắc đó. Hy vọng rằng nó sẽ như một lời cảnh báo cho tất cả các công ty bảo hiểm rằng các hướng dẫn nội bộ của họ phải được xem xét lại. ”

Tuy nhiên, United Behavior Health ngụ ý trong một tuyên bố gửi qua email cho hãng tin UPI rằng họ sẽ kháng cáo.

“Chúng tôi mong muốn được chứng minh trong giai đoạn tiếp theo của trường hợp này như thế nào các thành viên của chúng tôi đã nhận được sự chăm sóc thích hợp. Chúng tôi vẫn cam kết cung cấp cho các thành viên của mình quyền tiếp cận sự chăm sóc phù hợp để điều trị các tình trạng sức khỏe tâm thần và rối loạn sử dụng chất gây nghiện, ”UBH viết cho UPI.

Nguồn: Dịch vụ dây tin tức