'Sợ hãi, hoang tưởng và áp lực': Những thách thức trong việc tiếp cận điều trị bằng thuốc hỗ trợ điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện

Các rào cản tiếp cận với điều trị hỗ trợ bằng thuốc (MAT) đe dọa khả năng phục hồi nghiện và làm phức tạp thêm sự an toàn của công việc của bác sĩ lâm sàng, do đó cản trở phản ứng quốc gia đối với đại dịch opioid.

MAT là một phương pháp điều trị kết hợp thuốc với tư vấn và liệu pháp hành vi để điều trị rối loạn sử dụng chất gây nghiện. Thuốc được sử dụng trong MAT được FDA chấp thuận và dựa trên lâm sàng; tuy nhiên, một số vấn đề tiếp cận MAT tạo ra những trở ngại để đạt được thành công đầy đủ trong việc giảm thiểu đại dịch opioid. Tiếp cận bảo hiểm và phạm vi bảo hiểm, địa lý / vị trí, chi phí điều trị và chính sách thuốc nổi lên là những điểm khó khăn nhất đối với việc tiếp cận MATs để điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện.

Theo Ủy ban Chống Nghiện Ma túy và Khủng hoảng Thuốc phiện của Tổng thống, các cơ sở điều trị rối loạn do sử dụng chất gây nghiện cung cấp các chương trình điều trị opioid tăng cường MAT (OTP) có thể thưa thớt, đặc biệt là ở các vùng nông thôn. Trong số các quận nông thôn nhất của Hoa Kỳ, 55% không có cơ sở điều trị sử dụng chất kích thích. Ở quy mô rộng hơn, 85% quận của Hoa Kỳ không có cơ sở OTP nào cung cấp MAT cho những người được chẩn đoán mắc chứng rối loạn sử dụng opioid. Tăng cường tiếp cận sẽ giảm các đợt quá liều và tử vong. Để đạt được điều này, các chuyên gia y tế công cộng và các nhà lập pháp cần hợp tác phát triển một khuôn khổ giảm thiểu đại dịch opioid mới dựa trên dữ liệu mạnh mẽ hơn, thông tin liên lạc có khả năng tương tác mạnh hơn và giám sát ngành tốt hơn giữa các chính phủ, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và công ty bảo hiểm.

Tiếp cận bảo hiểm và phạm vi bảo hiểm

Bảo hiểm do chính phủ tài trợ đã đặc biệt thiếu trong điều trị rối loạn do sử dụng chất gây nghiện. Ví dụ: bảo hiểm Medicaid đối với điều trị sử dụng chất kích thích và các loại thuốc như buprenorphine thay đổi đáng kể tùy theo tiểu bang và tùy theo chương trình Medicaid của tiểu bang có được cung cấp theo sự sắp xếp chăm sóc có quản lý hoặc HMO hay không. Bảo hiểm ở nhiều tiểu bang cũng phải tuân theo các quy tắc về sự cho phép trước và sự cần thiết về y tế. Tính đến năm 2013, chỉ có 13 chương trình Medicaid của tiểu bang bao gồm tất cả các loại thuốc hiện có để điều trị các rối loạn do sử dụng opioid trong Danh sách Thuốc Ưu tiên (PDL) của Medicaid. Chính phủ hiện chưa công bố số liệu cập nhật.

Những hạn chế này đã giảm dần theo thời gian, đặc biệt được chứng minh bằng Đạo luật Bình đẳng Sức khỏe Tâm thần và Nghiện thuốc của Paul Wellstone và Pete Domenici năm 2008 (MHPAEA). Đạo luật khẳng định rằng nếu một công ty bảo hiểm chi trả các quyền lợi về sức khỏe tâm thần hoặc rối loạn do sử dụng chất gây nghiện, thì nó không thể áp đặt các giới hạn đối với các lợi ích đó một cách không cân xứng so với các lợi ích y tế / phẫu thuật. Khi ngày càng có nhiều phương pháp điều trị y tế cho chứng nghiện chất dạng thuốc phiện, thì các phương pháp điều trị đó càng được đưa vào chăm sóc và giáo dục của hệ thống y tế.

Việc thực thi MHPAEA là rất quan trọng để đảm bảo rằng xu hướng này tiếp tục; nhu cầu giám sát và thực thi MHPAEA một cách có hệ thống với một công cụ tiêu chuẩn hóa và việc thực thi các hình phạt thực tế đối với việc không tuân thủ hiện đang được Ủy ban của Tổng thống thảo luận. Đảm bảo tính ngang bằng trong phạm vi bảo hiểm của các dịch vụ điều trị sức khỏe tâm thần và nghiện ngập là điều cần thiết để thu hẹp các khoảng cách tiếp cận MAT mà các nhà cung cấp bảo hiểm che giấu.

Chính sách thuốc liên bang

Việc từ bỏ Buprenorphine được quy định theo Đạo luật Điều trị Nghiện Thuốc (DATA), “từ bỏ yêu cầu đăng ký Cơ quan Thực thi Thuốc (DEA) riêng biệt dưới dạng Chương trình Điều trị Chất gây nghiện (NTP) cho các bác sĩ đủ điều kiện quản lý, pha chế và kê đơn FDA cụ thể này các chất được kiểm soát đã được phê duyệt. ” Đạo luật đưa ra giới hạn 30 hoặc 100 bệnh nhân cùng một lúc mà các bác sĩ đủ tiêu chuẩn có thể cung cấp MAT; số bệnh nhân chính xác phụ thuộc vào sự cho phép của cá nhân từ Trung tâm Điều trị Lạm dụng Chất gây nghiện. Thật không may, tính đến tháng 6 năm 2018, 56,3% tất cả các quận nông thôn của Hoa Kỳ vẫn thiếu nhà cung cấp bác sĩ được miễn trừ DATA.

Mặc dù hạn chế ở một số khía cạnh, chính sách liên bang đã mở rộng tính khả dụng của nhà cung cấp MAT. Đạo luật Toàn diện về Nghiện và Phục hồi năm 2016 đã cho phép Cục Quản lý Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần và Lạm dụng Chất gây nghiện (SAMHSA) mở rộng cho các học viên y tá và trợ lý bác sĩ khả năng nộp đơn xin miễn trừ Buprenorphine. Các rào cản tiếp cận MAT của nhà cung cấp nói chung đang giảm dần khi MAT được chấp nhận rộng rãi hơn và được viết vào chính sách thuốc liên bang của Hoa Kỳ.

Những thách thức về địa lý

Methadone được tô màu bởi một sự kỳ thị lịch sử áp đặt một chương trình quản lý cổ xưa đối với nó, yêu cầu giấy phép khác nhau từ các MAT khác và duy trì quan điểm rằng nó chỉ đơn giản là một chất dạng thuốc phiện khác. Điều này làm hạn chế nghiêm trọng tính sẵn có về mặt địa lý của nó - chỉ có khoảng 10% cơ sở điều trị bằng thuốc thông thường ở Hoa Kỳ cung cấp MAT nói chung cho rối loạn sử dụng opioid. Vì lý do này, methadone là một trong những MATs khó tiếp cận nhất.

Như một sự khác biệt quan trọng giữa MATs, methadone phải tuân theo liều lượng bắt buộc được quan sát hàng ngày tại phòng khám methadone, trong khi buprenorphine có thể được kê đơn tại văn phòng bác sĩ địa phương và có thể mua được ở các hiệu thuốc địa phương. Từ góc độ bệnh nhân, những người theo đuổi điều trị methadone có thể phải đối mặt với thách thức khi phải di chuyển một quãng đường xa khó khăn đến bệnh viện. Mặc dù việc tiếp cận với Buprenorphine không phụ thuộc vào các phòng khám kê đơn, nó phụ thuộc vào sự sẵn có của các bác sĩ được đào tạo và các nhà thuốc tham gia có mang Buprenorphine, cũng có thể rất hạn chế tùy thuộc vào tiểu bang và quận.

Chi phí MAT

Tính đến tháng 6 năm 2018, chi phí điều trị methadone khoảng $ 126,00 mỗi tuần hoặc $ 6,552,00 mỗi năm, trong khi buprenorphine rẻ hơn một chút với khoảng $ 115,00 mỗi tuần hoặc $ 5,980,00 mỗi năm. Ngoài ra, buprenorphine tiêm và cấy rất đắt - khoảng 1.000 đô la cho một lần điều trị. Phân cấp chính thức góp phần vào vấn đề chi phí này. MAT có thể tiêm và cấy ghép khó mua hơn vì chúng cần phải được mua trước thời gian quản lý và sau đó được hoàn trả sau đó. Tuy nhiên, nhiều bác sĩ không cảm thấy thoải mái khi chấp nhận những chi phí cao này với thời gian chờ đợi hoàn trả không chắc chắn.

Giảm thiểu khoảng cách tiếp cận

Đầu tiên, cần có nhiều nghiên cứu và giám sát hơn nữa, đặc biệt là về nhu cầu của các nhóm dân cư nông thôn, vô gia cư và không có bảo hiểm / không có bảo hiểm. Các nhóm bệnh nhân này được đại diện rất ít trong nghiên cứu dịch opioid hiện có. Văn phòng Chính sách Kiểm soát Ma túy Quốc gia có thể tiếp tay mạnh mẽ hơn nữa cho nỗ lực nghiên cứu bằng cách tài trợ cho các cuộc điều tra cấp Liên bang bổ sung có thể nghiên cứu sâu hơn về cuộc khủng hoảng như nó đang tồn tại đối với những cá nhân bị tước quyền này.

Thứ hai, chính phủ Liên bang nên tạo ra một môi trường dữ liệu tích hợp kết hợp dữ liệu có sẵn công khai với dữ liệu cụ thể của cơ quan. Chia sẻ thông tin liền mạch đóng vai trò quan trọng đối với sự hợp tác mạnh mẽ của các nỗ lực trong cộng đồng y tế và sức khỏe cộng đồng có liên quan đến việc giảm thiểu cuộc khủng hoảng opioid. Với một khuôn khổ thông tin liên lạc được sắp xếp hợp lý hơn, các bang và chính phủ Liên bang có thể đảm bảo công chúng có nhiều thông tin hơn có động lực để tìm kiếm MAT trong quá trình phục hồi.

Thứ ba, các bang cần đánh giá khoảng cách tiếp cận MAT ở các hạt bị ảnh hưởng nhiều nhất của họ và sau đó đầu tư kinh phí cho MAT lạm dụng opioid cho phù hợp. Các dịch vụ điều trị chất lượng và lực lượng lao động liên quan đã không thể mở rộng tương ứng với tình trạng khủng hoảng ngày càng gia tăng. Những người hành nghề y cần ngày càng cố gắng đạt được khóa đào tạo về quản trị MAT và được miễn trừ DATA để cung cấp phương pháp điều trị nghiện thuốc phiện bằng Buprenorphine.

Mặc dù những giải pháp này sẽ đầy thách thức, tốn nhiều thời gian và có khả năng sa lầy vào chính trị, nhưng thành công của chúng là bắt buộc để giảm thiểu và lý tưởng nhất là ngăn chặn thiệt hại về nhân mạng vốn là nền tảng bi thảm của cuộc khủng hoảng opioid của quốc gia chúng ta.