Tại sao khoa tâm thần cần phải loại bỏ hệ thống DSM: Một đề xuất miễn dịch

Hầu hết các bác sĩ tâm thần, và nhiều bệnh nhân, cảm thấy rằng tâm thần đang gặp khó khăn trong những ngày này. Các lý do rất phức tạp, nhưng dẫn đến khủng hoảng niềm tin: nhiều người trong công chúng - nếu họ từng có niềm tin vào tâm thần học - đã bắt đầu mất niềm tin.

Nhiều bác sĩ tâm thần, những người như tôi, bắt đầu sự nghiệp của họ với chủ nghĩa lý tưởng đầy hy vọng, giờ đây họ đang bày tỏ sự bi quan hoặc hoài nghi. Ở đây, các lý do cũng rất phức tạp, và liên quan nhiều đến ý thức rằng tâm thần học đã trôi đi khỏi các giá trị cốt lõi và sứ mệnh trung tâm của nó: cứu trợ con người đau khổ và mất khả năng lao động. Tất nhiên, ảnh hưởng ăn mòn của “Big Pharma” và sự suy giảm dần dần trong việc sử dụng liệu pháp tâm lý đã góp phần vào thái độ thất bại này.

Và sự phủ nhận công khai về việc sửa đổi phân loại chẩn đoán của ngành tâm thần học - DSM-5 (cái mà phương tiện truyền thông yêu thích gọi là “Psychiatry’s Bible”) - chắc chắn không làm các bác sĩ tâm thần vui mừng.

Một số nhà tâm thần học nổi tiếng đã chỉ trích cả quy trình và nội dung của DSM-5 vẫn đang phát triển. Một số người đã cáo buộc rằng các nhóm làm việc của DSM đã quá cách ly với sự đánh giá từ bên ngoài và các sửa đổi được đề xuất của họ sẽ dẫn đến việc “y tế hóa” những căng thẳng và căng thẳng bình thường trong cuộc sống. Ví dụ, các nhà phê bình lo lắng rằng các tình trạng như ADHD hoặc rối loạn trầm cảm nặng sẽ được "chẩn đoán quá mức" bằng cách sử dụng các tiêu chí mới được đề xuất, và điều này sẽ dẫn đến việc sử dụng quá nhiều thuốc hướng thần. Có những lập luận được đưa ra trên cả hai mặt của những vấn đề này - nhưng theo quan điểm của tôi, các nhà phê bình chỉ đang tìm hiểu các góc cạnh của vấn đề thực sự.

Trên thực tế, toàn bộ tiền đề cơ bản của DSM bị thiếu sót nghiêm trọng — và nhiều bác sĩ tâm thần thường bỏ qua DSM trong thực hành lâm sàng của họ. Thật vậy, nếu DSM là “Kinh thánh” của ngành tâm thần học, thì công bằng mà nói rằng rất nhiều bác sĩ tâm thần là những kẻ dị giáo. Theo quan điểm của tôi, tâm thần học cần loại bỏ hệ thống chẩn đoán hiện tại và bắt đầu lại từ đầu, với nhiệm vụ đạo đức và lâm sàng cốt lõi của nó trong tâm trí. Điều này có nghĩa là loại bỏ “Một từ cột A, một từ cột B”, định hướng nghiên cứu, tiêu chí chẩn đoán và cung cấp cho bác sĩ lâm sàng một sổ tay hướng dẫn thực tế và hữu ích.

Mô hình chẩn đoán tâm thần hiện nay chủ yếu hữu ích cho các nhà nghiên cứu. Nó phù hợp với nhu cầu của họ về sự đồng nhất trong chẩn đoán, bằng cách cung cấp một tập hợp các dấu hiệu và triệu chứng “cần và đủ” để xác định một chứng rối loạn cụ thể. Các tiêu chí cắt và sấy khô này giúp đảm bảo cái mà các nhà nghiên cứu gọi là “độ tin cậy giữa các người xếp hạng”. Nhưng nỗ lực có chủ đích này nhằm “khắc chế Thiên nhiên vào các khớp của nó” không nắm bắt được những cách thức đa dạng mà bệnh tâm thần thực sự xuất hiện trong các cơ sở lâm sàng; cũng như xu hướng bắt chim bồ câu của DSM không phù hợp với cách hầu hết các bác sĩ tâm thần thực sự “chẩn đoán” bệnh nhân của họ.

Hầu hết các bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm lắng nghe cẩn thận tiền sử cá nhân và gia đình của bệnh nhân; cân nhắc câu chuyện này dựa trên một số phân loại chẩn đoán chung và đưa ra hiểu biết “thai nghén” về tình trạng bệnh nhân của họ. Chắc chắn, bác sĩ tâm thần - giống như các chuyên gia sức khỏe tâm thần khác - được yêu cầu “chơi bóng” với người trả tiền bên thứ ba và cung cấp mã DSM chính thức cho một chứng rối loạn của bệnh nhân nhất định. Nhưng điều này không có nghĩa là các bác sĩ tâm thần đặt quá nhiều vào phương pháp phân loại của DSM để hiểu cái gọi là "rối loạn tâm thần". Bản thân thuật ngữ này rất có vấn đề, vì nó kéo dài sự phân chia “tâm trí-cơ thể” theo trường phái Descartes. Thật vậy, DSM-IV ban đầu (1994) đã thừa nhận vấn đề này. Không có thuật ngữ nào là hoàn hảo, nhưng tôi muốn xem “Sổ tay hướng dẫn về bệnh lý thần kinh” - hay đơn giản hơn là “Sổ tay hướng dẫn về rối loạn tâm thần” –như một trong những “rối loạn tâm thần”.

Bỏ các tiêu đề sang một bên, đây là vấn đề cốt lõi: khung DSM không giúp gì nhiều cho bác sĩ lâm sàng về “thế giới bên trong” của bệnh nhân đau khổ.

Tôi xin nói rõ: Tôi rất tôn trọng bạn bè và đồng nghiệp của mình, những người đã dành nhiều năm phát triển DSM. Và, tôi không có ý chê bai những nỗ lực không ngừng của các nhóm làm việc DSM-5 để tinh chỉnh bộ tiêu chí chẩn đoán hiện tại. Nghiên cứu lâm sàng là rất quan trọng đối với tâm thần học, và cần có các tiêu chuẩn chẩn đoán rất cụ thể để đảm bảo rằng các đối tượng trong một nghiên cứu thực sự đảm bảo một chẩn đoán cụ thể.

Thật vậy, tôi tin rằng tiêu chí hiện tại (DSM-IV) có thể đóng vai trò là điểm khởi động cho một tập hợp tinh vi hơn, dựa trên các nghiên cứu khoa học mới nhất, sau đó có thể được các nhà nghiên cứu tâm thần sử dụng. Việc xuất bản các tiêu chí định hướng nghiên cứu này như một cẩm nang riêng biệt, hay đưa chúng vào phụ lục của tài liệu chính, không phải là điều quan trọng. Vấn đề thực sự là, từ quan điểm của bác sĩ lâm sàng làm việc một ngày, các DSM đã xuất hiện trong ba mươi năm qua (DSM-III và IV) đã xoay sở để thể hiện "điều tồi tệ nhất của cả hai thế giới", mặc dù mục đích tốt của tác giả của chúng.

Tại sao cái này rất? Vâng, một mặt, không có rối loạn tâm thần DSM nào, chẳng hạn như tâm thần phân liệt và rối loạn lưỡng cực, có liên quan đến bất kỳ bất thường sinh học cụ thể nào hoặc “dấu ấn sinh học” - phương ngữ “xét nghiệm trong phòng thí nghiệm” mà nhiều người trong nghề của tôi đã tìm kiếm. Đây không phải là lỗi của ai cả: nó chỉ đơn giản phản ánh kiến ​​thức sinh học hạn chế (mặc dù đang phát triển) của chúng ta trong lĩnh vực khoa học vẫn còn tương đối non trẻ.

Mặt khác, các tiêu chí dựa trên quan sát, triệu chứng của DSMs làm sáng tỏ rất ít về hoạt động bên trong của các bệnh tâm thần - bệnh nhân tâm thần phân liệt thực sự trải nghiệm thế giới như thế nào. Có một điều là liệt kê một vài triệu chứng của bệnh tâm thần phân liệt, chẳng hạn như ảo giác thính giác hoặc hoang tưởng hoang tưởng. Một cách hiểu khác về bệnh tật từ quan điểm của bệnh nhân - một cách tiếp cận được gọi là hiện tượng học. Tôi lập luận rằng nhiều bác sĩ tâm thần được đào tạo gần đây đã ít tiếp xúc với hiện tượng học của các bệnh tâm thần lớn. Hầu hết đã chìm đắm trong văn hóa của danh sách kiểm tra triệu chứng - không phải trong nỗi buồn của tâm hồn.

Các phân loại DSM hiện nay truyền tải ấn tượng rằng các bệnh có những đặc điểm “cần và đủ” để xác định chúng — tương tự như khái niệm của Platon về “hình thức” lý tưởng. Một quan điểm trái ngược là của nhà triết học Ludwig Wittgenstein, người đã lập luận rằng những định nghĩa “thiết yếu” như vậy không thể hiện cách thức hoạt động của ngôn ngữ. Thay vào đó, Wittgenstein đã viết về “những điểm giống nhau trong gia đình” giúp mô tả đặc điểm của một từ hoặc danh mục cụ thể, trong một ngữ cảnh cụ thể. Bằng cách tương tự, không có đặc điểm hoặc tính năng đơn lẻ nào đặc trưng cho cả năm thành viên của gia đình Jones; tuy nhiên, bốn trong số các Jones có mái tóc vàng, ba trong số bốn người đó có mắt xanh, và bốn người rất cao. Chúng ta có thể thấy “sự giống nhau” khi các Jones đứng cùng nhau chụp ảnh gia đình. Wittgenstein đã so sánh sự giống nhau của họ với các sợi chồng lên nhau của một sợi dây - không có sợi đơn nào hiện diện trên toàn bộ sợi dây, nhưng một số lượng lớn các sợi chồng lên nhau để tạo ra một vật thể liên tục và dễ nhận biết. Điều tương tự có thể được đặt ra đối với bất kỳ loại bệnh tâm thần nhất định. Có thể không có một nhóm “điều kiện cần và đủ” nào xác định bệnh tâm thần phân liệt hoặc rối loạn lưỡng cực; nhưng những bệnh nhân mắc một trong hai căn bệnh lại giống nhau theo những cách rất đặc trưng.

Gần như cùng thời với Wittgenstein, các nhà triết học như Edmund Husserl — và sau đó, các nhà hiện sinh như Jean-Paul Sartre — bắt đầu nhấn mạnh cấu trúc và nội dung độc đáo của trải nghiệm cá nhân: cách “tồn tại trên thế giới” của cô ấy. Chính quan điểm hiện tượng học này sẽ thông báo cho cái mà tôi gọi là “nguyên mẫu bệnh tật” trong tâm thần học. Về cơ bản, đây là những bản tường thuật về bệnh tật cố gắng nắm bắt những đặc điểm nổi bật và điển hình nhất của tình trạng bệnh, nhấn mạnh những trải nghiệm chủ quan điển hình của bệnh nhân. Những nguyên mẫu như vậy sẽ tạo nên cốt lõi của hệ thống chẩn đoán mà tôi đang đề xuất.

Nguyên mẫu tường thuật về một căn bệnh tâm thần có thể giống như thế nào? Trong trường hợp tâm thần phân liệt, có thể là như sau:

Sal là một người đàn ông độc thân 30 tuổi với lời phàn nàn chính là “Tôi không thể tìm thấy mảnh ghép của mình và những mảnh ghép của tôi đang mờ dần, mờ dần, mờ dần, vào không gian liên chiều”. Các vấn đề của Sal bắt đầu khi anh ấy khoảng 14 tuổi. Theo lời cha mẹ, Sal bắt đầu rút lui khỏi bạn bè và bạn cùng trường và "dường như bước vào một thế giới của riêng mình." Anh ta ngày càng không thể giữ gìn vệ sinh, thành tích học tập hay các mối quan hệ xã hội của mình, thường xuyên dành cả ngày trong phòng và không chịu tắm rửa hay nói chuyện. Anh ta sẽ chỉ ăn những thức ăn đã được “khử nhiễm xạ”, thứ mà anh ta tin rằng đã được “chiếu” vào nhà. Đến năm 18 tuổi, Sal phàn nàn về “tia gamma ăn mòn não của tôi”, và mô tả rằng đã nghe thấy một số người thảo luận về anh ta với những điều khoản xúc phạm khi ở một mình trong phòng. Sal đôi khi cảm thấy rằng “suy nghĩ của tôi đang thoát ra khỏi đầu” và những người khác “có thể đọc được suy nghĩ của tôi”. Đôi khi, Sal sẽ cười hoặc khúc khích một cách không thích hợp, như khi tham dự đám tang của một thành viên trong gia đình, và gia đình anh ấy báo cáo rằng Sal khó hiểu khi anh ấy nói…

Tất nhiên, một nguyên mẫu bệnh thực tế sẽ chi tiết hơn nhiều và sẽ kết hợp hầu hết các dấu hiệu và triệu chứng hiện được liệt kê trong tiêu chí DSM. Đối với các thực thể bệnh có các biểu hiện khác nhau, nhiều hơn một mẫu thử nghiệm sẽ được cung cấp. Mỗi nguyên mẫu sẽ được kèm theo dữ liệu mới nhất về bất kỳ bất thường sinh học nào đã biết liên quan đến tình trạng cụ thể; nhân khẩu học chi tiết tương quan; và những phát hiện chung trong bài kiểm tra tình trạng tâm thần. (Tốt nhất, sau đó sẽ là thông tin về các chiến lược điều trị đã được kiểm chứng tốt nhất cho một tình trạng nhất định, nhưng điều đó cũng có thể yêu cầu một hướng dẫn điều trị riêng). Mỗi nguyên mẫu sẽ tương thích với “tiêu chí chẩn đoán nghiên cứu” (RDC) tương ứng của nó, nhưng sẽ được đóng khung theo các thuật ngữ rất khác nhau. (Các tiêu chí đề xuất DSM-5 cho bệnh tâm thần phân liệt có thể được xem tại đây).

Nói tóm lại, các bác sĩ tâm thần chỉ đơn giản mổ bụng với DSM-5 được đề xuất là không đủ. Đúng vậy, chúng ta sẽ bị mắc kẹt với DSM-5 trong một hoặc hai thập kỷ tới, và chúng ta nên cố gắng cải thiện nó trong khi vẫn có thể. Nhưng về lâu dài, các bác sĩ tâm thần và các chuyên gia sức khỏe tâm thần khác nợ chính họ và bệnh nhân của họ để suy nghĩ một cách táo bạo hơn - và triết học hơn - về hệ thống chẩn đoán của họ.

Để đọc thêm:

Frances A: DSM-5 sẽ không đáng tin nếu không có một đánh giá khoa học độc lập. Psychiatric Times, ngày 2 tháng 11 năm 2011. http://www.psychiatrictimes.com/blog/dsm-5/content/article/10168/1982079

Phillips J: Người mất tích trong DSM. Psychiatric Times, ngày 21 tháng 12 năm 2010. http://www.psychiatrictimes.com/blog/dsm-5/content/article/10168/1766260

Mishara A, Schwartz MA: Ai là người đầu tiên? Rối loạn Tâm thần bởi Bất kỳ Tên Khác? (Tài liệu văn bản). Hiệp hội vì sự tiến bộ của triết học và tâm thần học (AAPP) Bản tin 2010; 17: 60-63

Paris J: Bình luận trong: Sáu câu hỏi cần thiết nhất trong chẩn đoán tâm thần: Một bài khám phá án: Được biên tập bởi James Phillips, M.D., & Allen Frances, M.D. Triết học, Đạo đức và Nhân văn trong Y học (PEHM) trên báo chí.

Pierre J: Bình luận trong Sáu câu hỏi cần thiết nhất trong chẩn đoán tâm thần: Một bài kinh: Được biên tập bởi James Phillips, M.D., & Allen Frances, M.D. Triết học, Đạo đức và Nhân văn trong Y học (PEHM), trên báo chí.

Kecmanovic D. Sự bất hòa về khái niệm trong tâm thần học: nguồn gốc, tác động và những nỗ lực thất bại để giải quyết nó. Bác sĩ tâm thần Danub. 2011 Tháng 9; 23 (3): 210-22. Ôn tập.

Pies R: Đòi lại vai trò của chúng tôi với tư cách là người chữa bệnh: một phản ứng với Giáo sư Kecmanovic.
Bác sĩ tâm thần Danub. 2011; 23: 229-31.

Pies R, Geppert CM. Tâm thần học bao gồm nhiều thứ hơn là khoa học thần kinh lâm sàng. Acad Med. Năm 2009; 84: 1322.

Wittgenstein L: The Blue and Brown Books, New York, Harper Torchbooks,
1958.

Knoll JL IV: Psychiatry: Đánh thức và trở lại con đường. Psychiatric Times, ngày 21 tháng 3 năm 2011. www.psychiatrictimes.com/display/article/10168/1826785